Insulinooporność w endokrynopatiach, Lekarski WLK SUM, lekarski, Patofizjologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P R A C A P O G L Ą D O W A
ISSN 1734–3321
Wiesław Grzesiuk
1
, Dorota Szydlarska
1
, Katarzyna Jóźwik²
1
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Akademii Medycznej w Warszawie
2
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w Warszawie
Insulinooporność w endokrynopatiach
Insulin resistance in endocrinopathies
Insulinooporność to stan obniżonej wrażliwości tka-
nek na działanie insuliny mimo prawidłowego lub pod-
wyższonego stężenia tego hormonu w surowicy krwi.
Może mieć charakter pierwotny (uwarunkowany gene-
tycznie) lub wtórny (nabyty), przebiegać w sposób uta-
jony lub ujawniać się poprzez różnorodne zaburzenia,
takie jak: upośledzona tolerancja glukozy, cukrzyca
typu 2, ale również hipercholesterolemia, hipertriglice-
rydemia, otyłość typu androidalnego, nadciśnienie tęt-
nicze czy hiperurykemia.
Insulina oddziałuje poprzez specyficzne receptory
insulinowe. Proces ten rozpoczyna się w momencie
przyłączenia insuliny do receptora umiejscowionego
w obrębie błony komórkowej komórek docelowych. Od
momentu związania insuliny do chwili pojawienia się
efektów jej działania może upłynąć kilka godzin (wpływ
insuliny na syntezę białek i DNA, wzrost komórek), mi-
nut czy sekund (wpływ insuliny na transport, fosforyla-
cję białek, aktywację lub hamowanie enzymów, synte-
zę RNA). Receptory insulinowe występują na po-
wierzchni większości komórek organizmu, a najwięk-
sza ich liczba znajduje się na powierzchni adipocytów,
komórek wątroby oraz mięśni poprzecznie prążkowa-
nych. Receptor ten jest heterodimerem zbudowanym
z 2 podjednostek
a
oraz 2 podjednostek
b
. Podjednostki
a
znajdują się w całości poza komórką, natomiast pod-
jednostki
b
, będące białkiem przezbłonowym, posia-
dają również część cytoplazmatyczną o aktywności
kinazy tyrozynowej oraz obszar o właściwościach au-
tofosforylujących (ryc. 1). Po przyłączeniu insuliny do
podjednostek
a
dochodzi do autofosforylacji podjed-
nostek
b
, wyzwolenia jednego lub kilku sygnałów, bę-
dących początkiem szlaku przemian — odpowiedzi ko-
STRESZCZENIE
Insulinooporność jest stanem zmniejszonego działania insuliny na tkan-
ki docelowe mimo prawidłowego lub podwyższonego stężenia insuli-
ny w surowicy krwi. Może mieć charakter pierwotny lub wtórny, prze-
biegać w sposób utajony lub ujawniać się poprzez rozmaite zaburze-
nia, takie jak: zaburzenia gospodarki węglowodanowej, hiperchole-
sterolemia, hipertriglicerydemia, otyłość typu androidalnego, nadciśnie-
nie tętnicze czy hiperurykemia. Obserwujemy ją także w wielu endo-
krynopatiach — w tym przypadku zwiększa ryzyko wystąpienia cho-
rób sercowo-naczyniowych. W prezentowanym artykule autorzy przed-
stawiają metody oceny insulinooporności, jak też choroby gruczołów
wydzielania wewnętrznego, w których ten stan występuje.
Słowa kluczowe:
cukrzyca, insulinooporność, endokrynopatie
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 5, nr 1,
s. 38–44
ABSTRACT
Insulin resistance is a state of decreased activity of insulin in target cells,
despite its normal or elevated concentration in blood serum. This state
can be primary or secondary, can be latent or manifest itself in the form
of various disturbances such as: abnormal carbohydrate metabolism,
hypercholesterolaemia, hypertriglicerydaemia, androidal type of obesi-
ty, hypertension or hyperurykaemia. It can also appear in many endo-
crine diseases, increasing the risk of cardiovascular complications. In
this article, authors present methods of insulin resistance’s measure-
ments and also endocrinopathies where this disturbance develop.
Key words:
diabetes, insulin resistance, endocrinopathies
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 5, nr 1,
s. 38–44
Adres do korespondencji: lek. Dorota Szydlarska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
i Endokrynologii Akademii Medycznej
ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa
tel.: (0 22) 599 17 23, 601 5454 915
e-mail: dszydlarska@op.pl
Copyright © 2008 Via Medica
Nadesłano: 18.02.2008 Przyjęto do druku: 11.03.2008
www.endokrynologia.viamedica.pl
38
Wiesław Grzesiuk i wsp.,
Insulinooporność w endokrynopatiach
Rycina.1.
Budowa i działanie receptora insulinowego (na podstawie [1])
mórki na działanie hormonu, oraz internalizacji recep-
tora [1]. Internalizacja (czyli zagłębienie do wnętrza ko-
mórki) receptorów jest mechanizmem regulującym licz-
bę receptorów insulinowych. Zjawisko
down-regulation
(zmniejszenie
liczby), występujące w stanach hiperin-
sulinemii, polega na zmniejszeniu liczby receptorów
insulinowych, powodując w konsekwencji obniżenie
wrażliwości tkanek na insulinę.
daje się odgrywać zasadniczej roli w patofizjologii in-
sulinooporności. Udowodniono, że insulina wywołuje
swój maksymalny efekt w tkankach obwodowych już
po wysyceniu 10% receptorów [3].
Oporność postreceptorowa wiąże się natomiast naj-
częściej z zaburzeniami w procesach sygnalizujących
przyłączenie insuliny do receptora insulinowego (za-
burzenia w wewnątrzkomórkowej transmisji sygnału),
nieprawidłowościami w budowie i działaniu transpor-
terów glukozy do wnętrza komórki oraz sytuacjami
nasilonej lipolizy, kiedy to zwiększa się ilość wolnych
kwasów tłuszczowych, a ich nadmierna oksydacja od-
powiedzialna jest za hamowanie glikolizy [2].
Mechanizmy insulinooporności
Wyróżnia się trzy mechanizmy zaburzeń prowadzą-
ce do wystąpienia insulinooporności: przedreceptoro-
wy, receptorowy i postreceptorowy.
Oporność przedreceptorowa może być spowodo-
wana nieprawidłową budową cząsteczek insuliny (tak
zwany zespół zmutowanej insuliny), obecnością we
krwi przeciwciał wiążących cząsteczki prawidłowej in-
suliny, najczęściej klasy IgG, zwiększoną degradacją
insuliny lub obecnością we krwi substancji lub hormo-
nów o działaniu antagonistycznym wobec insuliny, ta-
kich jak: kortyzol, glukagon, hormon wzrostu, hormo-
ny tarczycy czy androgeny [2].
Za oporność receptorową odpowiedzialne jest naj-
częściej zmniejszenie liczby receptorów insulinowych
lub ich powinowactwa do insuliny. Do zmiany struktu-
ry lub czynności receptora insulinowego prowadzi tak-
że wiele znanych już mutacji. Typowe dla stanów hi-
perinsulinemii zmniejszenie liczby receptorów insulino-
wych w wyniku ich internalizacji; choć częste, nie wy-
Sposoby badania insulinooporności
Insulinooporność określa się za pomocą wielu me-
tod. Podzielić je można na bezpośrednie, do których za-
licza się między innymi: metodę klamry metabolicznej,
test tolerancji insuliny, test supresji insuliny endogennej
oraz pośrednie, wśród których znajdują się między inny-
mi: wyznaczenie współczynnika insulinemia/glikemia
w warunkach podstawowych oraz podczas doustnego
testu tolerancji glukozy, test szybkiego dożylnego obcią-
żenia glukozą z określeniem współczynnika asymilacji
tkankowej glukozy oraz metoda Bergmana.
Metody bezpośredniej oceny insulinooporności
1.
Metoda klamry metabolicznej jest dokładnym i po-
wtarzalnym badaniem, uważanym za „złoty stan-
www.endokrynologia.viamedica.pl
39
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 5, nr 1
dard” w oznaczaniu insulinooporności [4, 5]. Za-
sadą tej metody jest oznaczenie ilości glukozy, jaka
musi być podana pacjentowi, aby utrzymać stałą
wartość glikemii w trakcie 120-minutowego wlewu
insuliny.
4.
Wskaźnik Matsudy. Wskaźnik ten wyrażony jest
wzorem: 100 000/
÷
insulinemia na czczo (mU/ml)
× glikemia na czczo (mg/dl) × średnia wartość gli-
kemii w teście doustnego obciążenia glukozą
(OGTT,
Oral Glucose Tolerance Test
) × średnia
wartość insulinemii w OGTT. O insulinooporności
świadczyć może wskaźnik < 7,3 [4].
2.
Test tolerancji insuliny służy do oceny insulinow-
rażliwości na podstawie reakcji na podaną (egzo-
genną) insulinę. W niektórych sytuacjach można
oczekiwać zwiększonej wrażliwości na podaną in-
sulinę, dzieje się tak w przypadku zaburzeń wydzie-
lania hormonów o działaniu antagonistycznym w sto-
sunku do insuliny oraz u osób z cukrzycą powikłaną
neuropatią obwodową. Test niesie ze sobą ryzyko
hipoglikemii, stąd wskazane jest przeprowadzenie
go po wstępnej ocenie insulinowrażliwości [2].
5.
Dożylny test tolerancji glukozy. W teście tym wy-
znacza się współczynnik tkankowej asymilacji glu-
kozy K, wyrażający odsetek glukozy, która w ciągu
1 minuty zniknie z przestrzeni pozakomórkowej.
Test przeprowadza się, podając glukozę w dawce
0,33 g/kg w szybkim wlewie oraz mierząc stężenie
glukozy: przed rozpoczęciem testu oraz co 10 mi-
nut w pierwszej godzinie testu. Wartość K u osób
z prawidłową tolerancją glukozy wynosi 1,5–2,5.
Wartość < 1,5 przy jednoczesnym podwyższonym
lub prawidłowym stężeniu insuliny w osoczu prze-
mawia za insulinoopornością.
3.
Test supresji endogennej insuliny: w teście tym blo-
kuje się wydzielanie insuliny endogennej przez po-
dawanie adrenaliny i propranololu. U osób z pra-
widłową insulinowrażliwością uzyskane stężenie
glukozy podczas testu mieści się w normie, nato-
miast u osób z insulinoopornością glikemia osiąga
wyższe wartości. Zaznaczyć należy, że wyniki te-
stu przy wysokich wartościach glikemii mogą być
zafałszowane ze względu na wydalanie glukozy
przez nerki, a podczas przeprowadzania testu mogą
wystąpić zaburzenia rytmu serca i przewodzenia.
Celem uniknięcia tych powikłań możliwe jest zasto-
sowanie somatostatyny, aby zablokować wydzie-
lanie insuliny endogennej [2].
6.
Podwójny test dożylnego obciążenia glukozą.
W tym teście wyznacza się współczynnik asymilacji
tkankowej K; w tym celu podajemy dożylnie gluko-
zę w dawce 0,33 g/kg mc. oraz powtarzamy poda-
wanie glukozy w tej samej dawce łącznie z insuliną
(0,1 j./kg mc.). Różnica między wartościami K bę-
dzie dostarczać nam informacji na temat działania
insuliny egzogennej.
7.
Metoda Bergmana. W tej metodzie osoba badana
otrzymuje dożylnie glukozę w dawce 0,3g/ kg mc.
Następnie po upływie 20 minut podaje się dożylnie
tolbutamid (pobudza wydzielanie insuliny endogen-
nej) [5]. Dawkę tolbutamidu dostosowuje się do
wskaźnika masy ciała. W ciągu 3 godzin testu do-
konujemy 26 oznaczeń insulinemii i glikemii we krwi
żylnej. Na podstawie otrzymanych wyników oraz
modelu matematycznego zaproponowanego przez
Bergmana wyznacza się współczynnik wrażliwości
tkanek na insulinę.
Metody pośrednie oceny insulinowrażliwości
1.
Współczynnik insulinemia/glikemia — obliczany
jako iloraz stężenia insuliny (mj./l) i glukozy we krwi
(mg/dl). Wartość większa niż 0,3 oznacza insulino-
oporność. Wskaźnik ten można stosować zarówno
w warunkach podstawowych (na czczo), jak i pod-
czas doustnego testu tolerancji glukozy. Ogranicze-
niem stosowania tej metody jest zaburzenie wydzie-
lania insuliny endogennej [2].
2.
Wskaźnik HOMA-IR (
Homeostasis Model Asses-
sment
). Jest to model matematyczny, który oblicza
się wg wzoru:
R = insulinemia na czczo (mU/ml) × glikemia na
czczo (mmol/l)/ 22,5.
Umożliwia on ocenę wskaźnika R w warunkach pod-
stawowych. Wartość R > 0,91 ± 0,38 wskazuje na
insulinooporność [4].
Insulinooporność w wybranych
endokrynopatiach
Hiperkortyzolemia
Klinicznymi objawami nadmiaru glikokortykostero-
idów, niezależnie od ich źródła pochodzenia – endo-
gennego czy jatrogennego — są: otyłość, nadciśnie-
nie tętnicze, trądzik, hirsutyzm, czerwone rozstępy, pod-
biegnięcia krwawe, osteopenia, osłabienie, objawy neu-
ropsychiatryczne, takie jak: depresja, psychoza, chwiej-
ność emocjonalna, zaburzenia czynności gonad pod
postacią impotencji, zmniejszenie libido, występowa-
3.
Wskaźnik QUICKI (
Quantitative Insulin Sensitivity
Check Index
). Wskaźnik ten oblicza się według
wzoru: 1/(log insulinemii na czczo (µU/ml) + log
glikemii na czczo (mmol/l). O insulinooporności
świadczy wartość < 0,34 [4].
www.endokrynologia.viamedica.pl
40
Wiesław Grzesiuk i wsp.,
Insulinooporność w endokrynopatiach
nie rzadkich miesiączek lub ich brak oraz nieprawidło-
wości metaboliczne występujące u około 40–90% cho-
rych — nietolerancja glukozy, cukrzyca, zaburzenia go-
spodarki lipidowej [6, 7]. Glikokortykosteroidy, przez
wpływ na aktywację enzymu wątrobowego karboksy-
kinazy fosfoenolopirogronianowej, zwiększają gluko-
neogenezę, czego efektem jest zwiększenie procesu
proteolizy w mięśniach szkieletowych oraz lipolizy
w tkance tłuszczowej, a ostatecznie wzrost podaży sub-
stratów do glukoneogenezy [8]. Insulinooporność in-
dukowana przez hiperkortyzolemię ma najprawdopo-
dobniej efekt postreceptorowy [9–12]. Osoby z subkli-
nicznym zespołem Cushinga czy incydentalomą nad-
nerczy są również narażone na występowanie stanu in-
sulinooporności, a co za tym idzie zwiększonego ryzy-
ka chorób sercowo-naczyniowych [13–15]. Resekcja
przypadkowo wykrytego guza nadnerczy może popra-
wiać wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę [16].
oporność i hiperinsulinemia są jedynymi czynnika-
mi odpowiedzialnymi za występowanie hiperandroge-
nizmu i niskiego stężenia SHBG w tych zespołach. Wie-
lu autorów ostatnich badań podkreśla występowanie
PCOS u predysponowanych genetycznie kobiet po za-
działaniu czynnika inicjującego, takiego jak otyłość czy
hiperinsulinemia [29, 30]. W patogenezie PCOS bie-
rze się pod uwagę podłoże genetyczne, wymieniając
geny zaangażowane w sekrecję insuliny, takie jak gen
receptora insuliny, gen VNTR (rozproszone fragmenty
genu insuliny), gen substratu receptora insulinowego,
gen IGF-1, gen receptora IGF-1, gen białka wiążącego
IGF-1 [31, 32].
Hiperprolaktynemia
Hiperprolaktynemia jest stanem, w którym docho-
dzi do wzrostu stężenia prolaktyny ponad wartości re-
ferencyjne. Może on powodować zaburzenia miesiącz-
kowania u kobiet, a u mężczyzn oprócz mlekotoku,
impotencję lub obniżenie libido
[6]. Niektóre badania
sugerują, że z uwagi na strukturalne podobieństwo
prolaktyny i hormonu wzrostu wraz z hiperprolaktyne-
mią może współistnieć insulinooporność z zaburzenia-
mi gospodarki węglowodanowej. Jako przyczynę ta-
kiego stanu wymienia się mechanizm
down-regulation
receptorów insulinowych, jak również wzrost stężenia
wolnych kwasów tłuszczowych [32, 33]. Skuteczne le-
czenie przywraca prawidłową wrażliwość tkanek ob-
wodowych na insulinę i zmniejsza ryzyko występowa-
nia chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości [34,
35]. Efekt ten nie zależy ani od androgenemii, ani od
masy ciała [36, 37]. Ponadto u kobiet z zespołem poli-
cystycznych jajników i prawidłową masą ciała z towa-
rzyszącym nieznacznie podwyższonym stężeniem pro-
laktyny występuje większe ryzyko insulinooporności niż
u kobiet z normoprolaktynemią [38].
Zespół policystycznych jajników
Już na początku lat 80 zaobserwowano, że insuli-
nooporność i podwyższone stężenie insuliny mogą być
istotnym elementem w patogenezie zespołu policy-
stycznych jajników (PCOS,
polycystic ovary syndrom
)
[17, 18]. Około 50% pacjentek, u których stwierdzono
PCOS, cierpi na te zaburzenia, przy czym znacznie
częściej występują one u kobiet otyłych (ok. 70%) niż
u szczupłych (ok. 30%) [19]. Insulinooporność tkanki
mięśniowej i tłuszczowej u otyłych powoduje wyrów-
nawczy wzrost syntezy insuliny i stan hiperinsulinemii.
Ta z kolei powoduje wzrost aktywności osi przysadka–
–podwzgórze–nadnercza, co skutkuje wzrostem wytwa-
rzania i stężenia androgenów nadnerczowych w suro-
wicy, szczególnie u otyłych kobiet [20]. Innymi efekta-
mi działania podwyższonego stężenia insuliny na jaj-
niki są: zwiększona odpowiedź na gonadotropiny praw-
dopodobnie przez wzrost liczby receptorów dla hor-
monu luteinizującego (LH,
luteinizing hormone
) [21]
oraz dla insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1,
insulin-like growth hormon 1
) [22], co powoduje wzrost
produkcji androgenów [23] oraz zwiększoną prolifera-
cję komórek tekalnych [24], wzrost aktywności 17-hy-
droksylazy oraz 17–20-liazy [24,26], oraz wzrost eks-
presji dehydrogenazy 3
b
-OH steroidowej w komórkach
ziarnistych jajnika [27]. Zwiększone stężenie insuliny
hamuje syntezę globuliny wiążącej hormony płciowe
(SHBG,
sex hormone binding globulin
), co w efekcie
prowadzi do zwiększonego stężenia frakcji wolnego
testosteronu w surowicy — tego, który jest czynny bio-
logicznie [28]. Mimo licznych dowodów na udział
insuliny w patogenezie zaburzeń hormonalnych w oty-
łości i PCOS nie do końca wyjaśniono, czy insulino-
Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy to stan, w którym dochodzi
do podwyższenia stężenia hormonów tarczycy w su-
rowicy krwi i ekspresji ich działania w tkankach. Ich
nadmiar może się objawiać między innymi: chudnię-
ciem i innymi objawami hiperkatabolizmu, uczuciem
kołatania serca oraz zwiększoną nerwowością [39].
U około 50% osób z nadczynnością tarczycy stwier-
dzono zaburzoną tolerancję węglowodanów, a u 2–3%
jawną cukrzycę [40]. Mechanizm diabetogennego dzia-
łania hormonów tarczycy nie jest do końca jasny. Uda-
ło się udowodnić, że w stanach tyreotoksykozy docho-
dzi do nasilenia obwodowej, w tym również wątrobo-
wej, insulinooporności [40]. Ponadto pod wpływem
hormonów tarczycy dochodzi do wzrostu produkcji
www.endokrynologia.viamedica.pl
41
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 5, nr 1
glukozy dzięki nasileniu procesu glukoneogenezy i gliko-
genolizy w wątrobie [41]. Dzieje się tak prawdopodobnie
z powodu zwiększonej ekspresji białka transportera glu-
kozy GLUT-2 [41]. Nadmiar hormonów tarczycy powo-
duje także zwiększone wchłanianie glukozy z przewodu
pokarmowego prawdopodobnie będące skutkiem przy-
spieszonego opróżniania żołądka i wzrostu przepływu
krwi w krążeniu wrotnym [42]. U osób z nadczynnością
tarczycy za wystąpienie nieprawidłowej tolerancji gluko-
zy [43] lub zmianę przebiegu istniejącej już cukrzycy od-
powiedzialne są zarówno obniżenie obwodowej wrażli-
wości na insulinę, jak i zaburzone wydzielanie insuliny.
nawrotowa kamica nerkowa, nawrotowa choroba wrzo-
dowa żołądka i dwunastnicy, kamica dróg żółciowych,
ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki, depresja, oste-
oporoza czy nadciśnienie tętnicze [40]. Cukrzyca wy-
stępuje u około 8% chorych z pierwotną nadczynno-
ścią przytarczyc, a w populacji pacjentów z cukrzycą
pierwotną nadczynność przytarczyc u około 1% [46,
47]. Prawdopodobnie to właśnie długotrwały stan hi-
perkalcemii i hipofofatemii wyzwala insulinooporność,
hiperinsulinemię oraz zmniejszenie liczby receptorów
insulinowych [48, 49]. Badania naukowe dowodzą, że
leczenie operacyjne we wczesnym stadium choroby
powoduje unormowanie gospodarki węglowodanowej
już w 8 tygodni po operacji [50].
Akromegalia
Akromegalia jest chorobą, w której dochodzi do
nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu (GH,
growth hormone
), co jest powodem przerostu tkanek
miękkich, powiększenia narządów wewnętrznych, nad-
ciśnienia tętniczego, jak również chorób układu serco-
wo-naczyniowego [39]. Zaburzenia w gospodarce
węglowodanowej bardzo często towarzyszą powyż-
szym objawom [3, 44]; przy czym cukrzyca występuje
— u 13–30%, natomiast upośledzona tolerancja glu-
kozy u 36% chorych [5]. Silniej wyrażona insulinoopor-
ność oraz podwyższone stężenie glukozy na czczo wy-
stępuje u pacjentów z aktywną postacią choroby [4],
a częstość występowania cukrzycy w tej grupie zwięk-
sza się wraz ze wzrostem stężenia hormonu wzrostu.
Po wybiórczej adenomektomii, podaniu agonistów re-
ceptorów dopaminergicznych lub somatostatyny,
oprócz normalizacji stężenia hormonu wzrostu docho-
dzi do obniżenia stężenia insuliny oraz poprawy para-
metrów gospodarki węglowodanowej [39].
Patomechanizm insulinooporności w tej chorobie jest
złożony. Hormon wzrostu zaburza działanie insuliny
zarówno w wątrobie, jak i na poziomie innych tkanek
obwodowych. U podstaw zmniejszonego hamowania
produkcji glukozy przez wątrobę oraz zmniejszonego
hamowania zależnego od insuliny zużycia glukozy
w tkankach obwodowych leży zaburzenie w wytwarzaniu
i działaniu drugiego przekaźnika w receptorze insulino-
wym [5]. Ponadto hormon wzrostu nasila lipolizę tkanki
tłuszczowej, a zwiększone stężenie i oksydacja kwasów
tłuszczowych potęguje insulinooporność i diabetogen-
ne działanie hormonu wzrostu. Udowodniono, że liczba
receptorów insulinowych oraz ich powinowactwo do
insuliny nie są zaburzone [45].
Guz chromochłonny
W około 90% zlokalizowany jest w nadnerczach.
Wydziela katecholaminy, powodując objawy kliniczne,
takie jak napadowe lub chwiejne nadciśnienie tętnicze
z szybką czynnością serca i uczuciem kołatania serca,
wzmożoną potliwość, bóle głowy i bladość skóry twa-
rzy [39]. U około połowy chorych występują zaburze-
nia gospodarki węglowodanowej [5]. W większości
przypadków guzy te wytwarzają adrenalinę, która po-
przez swoje powinowactwo do receptorów
b
2
-adrener-
gicznych hamuje sekrecję insuliny i w mniejszym stop-
niu pobudza wydzielanie glukagonu z komórek wysp
trzustkowych [51], zmniejsza również zużycie glukozy
przez mięśnie szkieletowe, jak również nasila glukone-
ogenezę i glikogenolizę w hepatocytach [44, 52]. Zaob-
serwowano, że jedynie chirurgiczne usunięcie zmiany
może zmniejszyć nasilenie zaburzeń gospodarki węglo-
wodanowej. Podanie leków blokujących receptory
a
- lub
b
-adrenergiczne działa w nieznacznym stopniu [53].
VIPoma
Jest to rzadko występujący guz neuroendokrynny
trzustki, najczęściej umiejscowiony w jej ogonie. Inne
lokalizacje guza to nadnercza, przestrzeń zaotrzewno-
wa, śródpiersie, płuca i jelito cienkie. Blisko połowa
przypadków ma charakter złośliwy, dając najczęściej
przerzuty do wątroby. Dominującym objawem guza są
wodniste, obfite biegunki prowadzące do znacznego
stopnia odwodnienia, hipochlorhydrii, hipokaliemii
z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca, astenią oraz
zasadowicą metaboliczną. Objawami mniej specyficz-
nymi są hiperkalcemia, upośledzona tolerancja gluko-
zy, cukrzyca czy rumień [6]. W przypadku tej endokry-
nopatii hiperglikemia jest wtórna do glikogenolityczne-
go działania VIP. Inna teoria na temat zaburzeń go-
spodarki węglowodanowej w VIPoma dotyczy wpływu
hipokaliemii na rozwój insulinooporności [54–56].
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Pierwotna nadczynność przytarczyc jest chorobą,
w której nadmiar parathormonu (PTH,
parathormone
)
prowadzi do hiperkalcemii. W jej obrazie występują:
www.endokrynologia.viamedica.pl
42
[ Pobierz całość w formacie PDF ]