Indywidualna dokumentacja medyczna, chomik, zagadnienia prawne
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Dziennik Ustaw Nr 83
— 6044 —
Poz. 903
903
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 30 lipca 2001 r.
w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia
oraz szczegó∏owych warunków jej udost´pniania.
Na podstawie art. 41 ust. 2 ustawy z dnia 5 grud-
nia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28,
poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668
i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64,
poz. 729 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 60, poz. 698,
Nr 94, poz. 1037 i Nr 120, poz. 1268) zarzàdza si´, co na-
st´puje:
2. Dokumentem medycznym, o którym mowa
w ust. 1, jest ka˝dy fizycznie wyodr´bniony noÊnik in-
formacji, który zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia lub
udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych dokument
dotyczy, pozwalajàce na ustalenie jego to˝samoÊci,
§ 1. 1. Rozporzàdzenie okreÊla rodzaje, sposób pro-
wadzenia oraz szczegó∏owe warunki udost´pniania in-
dywidualnej dokumentacji medycznej przez lekarza
udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych poza zak∏adami
opieki zdrowotnej.
2. Lekarz, o którym mowa w ust. 1, prowadzi rów-
nie˝ innà dokumentacj´ medycznà w zakresie wynika-
jàcym z odr´bnych przepisów.
2) oznaczenie lekarza, który sporzàdzi∏ dokument,
3) dane odnoszàce si´ do stanu zdrowia pacjenta lub
udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych,
4) dat´ sporzàdzenia.
§ 3. Dokumentacja jest prowadzona, w odniesieniu
do ka˝dego pacjenta, w formie pisemnej.
§ 2. 1. Indywidualnà dokumentacj´ medycznà, zwa-
nà dalej „dokumentacjà”, stanowià zbiory dokumen-
tów medycznych, zawierajàcych dane i informacje me-
dyczne, dotyczàce stanu zdrowia pacjenta oraz udzie-
lanych Êwiadczeƒ zdrowotnych.
§ 4. 1. Dokumentacj´ dzieli si´ na dokumentacj´
wewn´trznà, przeznaczonà dla lekarza, oraz dokumen-
tacj´ zewn´trznà, przeznaczonà dla pacjenta korzysta-
jàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych przez
lekarza.
Dziennik Ustaw Nr 83
— 6045 —
Poz. 903
2. Dokumentacjà wewn´trznà jest historia zdrowia
i choroby.
praktyki lekarskiej — równie˝ numer wpisu do
rejestru, prowadzonego przez w∏aÊciwà okr´go-
wà rad´ lekarskà,
c) podpis lekarza,
3. Dokumentacjà zewn´trznà sà: skierowania do
szpitala lub innego zak∏adu opieki zdrowotnej, skiero-
wania na badania diagnostyczne i konsultacje, karta
przebiegu cià˝y, zaÊwiadczenia, orzeczenia i opinie le-
karskie oraz inne dokumenty o podobnym charakterze
i przeznaczeniu.
3) o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach
oraz problemach medycznych pacjenta,
4) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domo-
wych,
§ 5. Dokumentacja mo˝e byç równie˝ sporzàdzana
i utrwalana na komputerowych noÊnikach informacji,
pod warunkiem:
5) ocen´ Êrodowiskowà, z zastrze˝eniem ust. 5.
2. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca ogól-
nego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz proble-
mów medycznych zawiera informacje o:
1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru infor-
macji,
2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem
osób nieuprawnionych,
1) przebytych powa˝nych chorobach,
2) chorobach przewlek∏ych,
3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszcze-
niem,
3) pobytach w szpitalu,
4) sporzàdzania zbioru informacji w zakresie pozwala-
jàcym na prowadzenie dokumentacji w formie pi-
semnej,
4) zabiegach chirurgicznych,
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
5) sporzàdzania i przechowywania podpisanych przez
lekarza wydruków.
6) uczuleniach,
7) obcià˝eniach dziedzicznych.
§ 6. Histori´ zdrowia i choroby zak∏ada si´ przy
udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
3. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad
ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
§ 7. Lekarz dokonuje w dokumentacji wewn´trznej
wpisu o wydaniu dokumentacji zewn´trznej lub za∏à-
cza jej kopie.
1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
§ 8. 1. Lekarz w∏àcza do prowadzonej dokumentacji
wewn´trznej kopie przedstawionych przez pacjenta
dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte
w nich informacje istotne dla procesu diagnostyczne-
go lub leczniczego.
3) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycz-
nych lub konsultacjach,
4) adnotacje o zleconych zabiegach, przepisanych le-
kach lub materia∏ach medycznych,
2. Dokument medyczny w∏àczony do dokumentacji
wewn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty.
5) wyniki badaƒ diagnostycznych lub konsultacji,
6) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych,
§ 9. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera pogrupo-
wane dane i informacje:
7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub
urazu,
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdol-
noÊci do pracy,
1) identyfikujàce pacjenta:
a) nazwisko i imi´ (imiona),
b) dat´ urodzenia,
c) oznaczenie p∏ci,
d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
e) numer PESEL — je˝eli zosta∏ nadany, a w przy-
padku noworodka — numer PESEL matki,
9) dane indentyfikujàce lekarza zgodnie z ust. 1 pkt 2.
4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca oceny
Êrodowiskowej zawiera informacje uzyskane na pod-
stawie wywiadu, w tym:
1) zawód wykonywany oraz zagro˝enia w Êrodowisku
pracy, orzeczenie o zaliczeniu do stopnia niepe∏no-
sprawnoÊci albo inne orzeczenie traktowane na
równi z tym orzeczeniem,
2) zagro˝enia zdrowia w miejscu zamieszkania.
2) indentyfikujàce lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ
zdrowotnych oraz lekarza kierujàcego:
a) nazwisko i imi´,
b) numer prawa wykonywania zawodu, a w przy-
padku lekarza wykonujàcego zawód w formie in-
dywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej
specjalistycznej praktyki lekarskiej lub grupowej
5. Informacje wymienione w ust. 4 sà wpisywane
do dokumentacji, je˝eli majà znaczenie dla oceny sta-
nu zdrowia pacjenta.
Dziennik Ustaw Nr 83
— 6046 —
Poz. 903
§ 10. Lekarz kierujàcy na badanie lub konsultacj´
przekazuje lekarzowi lub zak∏adowi opieki zdrowotnej,
do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, in-
formacje z historii zdrowia i choroby pacjenta, niezb´d-
ne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
ust. 3, oraz wpisuje dodatkowo ocen´ czynników ryzy-
ka dla przebiegu cià˝y i porodu.
§ 14. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie.
2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chrono-
logicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu.
§ 11. Lekarz lub zak∏ad opieki zdrowotnej, przepro-
wadzajàcy badanie lub konsultacj´ na zlecenie lekarza
kierujàcego, przekazuje mu pe∏ne dane o wynikach
tych badaƒ lub konsultacji, wraz z rozpoznaniem cho-
roby.
3. Ka˝dy wpis do dokumentacji musi byç opatrzony
datà wpisu oraz podpisem lekarza.
4. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç
z niej usuni´ty, a jeÊli zosta∏ dokonany b∏´dnie, powi-
nien byç skreÊlony oraz opatrzony datà skreÊlenia
i podpisem lekarza.
§ 12. Lekarz sprawujàcy sta∏à opiek´ w zakresie
podstawowej opieki zdrowotnej nad dzieckiem odno-
towuje w dokumentacji wewn´trznej czynnoÊci, które
wykonano w ramach odr´bnych przepisów w zakresie
opieki nad dzieckiem.
5. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej ozna-
cza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
§ 13. 1. Lekarz sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´-
˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera po-
grupowane dane i informacje:
§ 15. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowy-
wana u lekarza, który sporzàdzi∏ dokumentacj´.
1) identyfikujàce:
a) kobiet´ w cià˝y, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1,
b) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych,
zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 2,
2. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub
skierowaƒ, pozostaje u lekarza, który zrealizowa∏ zleca-
ne Êwiadczenie zdrowotne.
3. Dokumentacja jest przechowywana w sposób za-
pewniajàcy jej poufnoÊç, zabezpieczenie przed dost´-
pem osób nieupowa˝nionych oraz przed zniszczeniem
lub zagubieniem.
2) o ogólnym stanie zdrowia,
3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domo-
wych.
§ 16. Przechowywana dokumentacja musi byç ska-
talogowana tak, aby umo˝liwiç szybkie z niej korzysta-
nie.
2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej in-
formacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje
wpisów zgodnie z § 9 ust. 2 oraz dodatkowo zamiesz-
cza:
§ 17. 1. Dokumentacj´ przechowuje si´ przez okres
10 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowego, w którym
sporzàdzono ostatni wpis o udzielonych Êwiadcze-
niach zdrowotnych, z zastrze˝eniem ust. 2.
1) grup´ krwi,
2) dat´ ostatniej miesiàczki,
3) przybli˝ony termin porodu,
2. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodze-
nia cia∏a lub zatrucia, dokumentacj´ przechowuje si´
przez okres 30 lat, liczàc od koƒca roku kalendarzowe-
go, w którym nastàpi∏ zgon.
4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub w momencie rozpo-
znania cià˝y,
5) wzrost,
3. W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu
lekarza poza zak∏adem opieki zdrowotnej, kopia doku-
mentacji mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, je-
go przedstawiciela ustawowego, osoby upowa˝nionej
przez pacjenta, a w razie jego Êmierci — osoby upo-
wa˝nionej przez pacjenta do uzyskiwania dokumenta-
cji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem; o mo˝-
liwoÊci wydania dokumentacji lekarz jest obowiàzany
poinformowaç pacjenta albo te osoby.
6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu
ich zakoƒczenia,
7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu,
z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przeby-
tych,
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momen-
cie rozpoznania cià˝y,
4. Po up∏ywie okresów wymienionych w ust. 1 i 2
dokumentacj´ niszczy si´, z zastrze˝eniem ust. 5,
w sposób uniemo˝liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, któ-
rego dotyczy∏a.
9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty
w zwiàzku z cià˝à,
10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych w zwiàz-
ku z zajÊciem w cià˝´.
5. Dokumentacja przewidziana do zniszczenia mo-
˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedsta-
wiciela ustawowego, osoby upowa˝nionej przez pa-
cjenta, a w razie jego Êmierci — osoby upowa˝nionej
przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przy-
3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej in-
formacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach
domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 9
Dziennik Ustaw Nr 83
— 6047 —
Poz. 903
padku jego zgonu, za pokwitowaniem; o mo˝liwoÊci
wydania dokumentacji lekarz jest obowiàzany poinfor-
mowaç pacjenta albo te osoby.
g∏aby naraziç pacjenta na szkod´ na zdrowiu, lekarz
wydaje dokumentacj´ pacjentowi, innemu lekarzowi
lub uprawnionym osobom uczestniczàcym w udziela-
niu Êwiadczeƒ zdrowotnych.
§ 18. 1. Lekarz udost´pnia dokumentacj´ pacjenta
do wglàdu lub umo˝liwia sporzàdzenie z niej wypisów,
odpisów lub kopii, na koszt wnioskodawcy.
§ 20. 1. Dokumentacj´ udost´pnia si´ w formie wy-
pisów, odpisów lub kopii, chyba ˝e uprawniony pod-
miot ˝àda udost´pnienia orygina∏ów tej dokumentacji.
2. Udost´pnienie dokumentacji nast´puje na wnio-
sek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, oso-
by upowa˝nionej przez pacjenta lub uprawnionych
podmiotów w rozumieniu odr´bnych przepisów,
a w razie jego Êmierci — osoby upowa˝nionej przez pa-
cjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego
zgonu.
2. W razie wydania orygina∏ów dokumentacji nale-
˝y pozostawiç kopi´ wydanej dokumentacji.
3. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej na-
st´puje w sposób zapewniajàcy zachowanie ochrony
danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z za-
strze˝eniem zwrotu po wykorzystaniu, je˝eli udost´p-
nia si´ orygina∏ dokumentacji.
3. Lekarz jest obowiàzany wyjaÊniç w sposób przy-
st´pny i zrozumia∏y treÊç wpisów zawartych w doku-
mentacji.
§ 21. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie
14 dni od dnia og∏oszenia.
§ 19. Je˝eli dokumentacja jest niezb´dna do zapew-
nienia dalszego leczenia, a zw∏oka w jej wydaniu mo-
Minister Zdrowia:
G. Opala
[ Pobierz całość w formacie PDF ]